Ondas de frio e de calor aumentam risco de mortalidade entre idosos

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Nos últimos dias, o Brasil vem registrando recordes de temperaturas. A última segunda-feira (15 de novembro) foi o dia mais quente de 2023 na capital paulista, alcançando a máxima de 37,4ºC, que foi repetida no dia seguinte, terça. Os dados são do Centro de Gerenciamento de Emergências Climáticas (CGE) da Prefeitura de São Paulo.

Eventos climáticos extremos como este aumentam os riscos à saúde, como confirmado em pesquisa da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas (FFLCH) da USP. Em tese de doutorado, a pesquisadora Sara Lopes de Moraes analisou o impacto das ondas de frio e de calor na mortalidade de pessoas com 65 anos de idade ou mais em São Paulo. A pesquisa aponta que as pessoas mais afetadas e com maior risco de mortalidade estão na periferia da cidade, sendo o frio mais associado a doenças do coração e o calor a acidentes vasculares cerebrais.

A questão das mudanças climáticas tem estado em destaque nos últimos anos, e a pesquisadora conta que queria colaborar com políticas públicas na área de clima e saúde. “As pessoas idosas são as mais vulneráveis, pois seu sistema fisiológico é mais debilitado e elas podem apresentar doenças preexistentes como hipertensão, problemas cardiovasculares e diabete”, explica Sara Lopes. Por isso, eventos extremos de temperatura aumentam o risco à saúde desse grupo.

Vulnerabilidade

Mas a vulnerabilidade não está relacionada apenas às condições genéticas e fisiológicas, como também ao fator socioeconômico e à situação de moradia. A pesquisa revelou que as pessoas mais afetadas pelas ondas de calor e de frio encontram-se nas periferias da cidade de São Paulo.

Além disso, as pessoas de baixa renda apresentam maior risco de mortalidade quando comparadas às de classes mais abastadas. A pesquisadora concluiu, também, que as ondas de frio estão associadas principalmente às doenças cardiovasculares e isquêmicas do coração, enquanto as ondas de calor tendem a causar acidentes vasculares cerebrais.

Risco de doenças em ondas de frio (à esquerda) e em ondas de calor (à direita) entre pessoas com 65 anos ou mais. Os dados foram coletados na cidade de São Paulo de 2006 a 2015. Os números no mapa indicam os agrupamentos de mortalidade de alto risco – Imagem: Sara Lopes de Moraes/Reprodução/Tese de Doutorado

Para combater os impactos dos eventos climáticos extremos, Sara Lopes destaca a importância da criação de áreas verdes e da redução dos gases causadores do efeito estufa. Ela opina, ainda, que os projetos da Prefeitura podem ser expandidos para além das pessoas em situação de rua, protegendo também os moradores das periferias e os trabalhadores que passam muito tempo no transporte público.

No Canadá, por exemplo, existem locais de resfriamento durante as ondas de calor, que fornecem ar condicionado e hidratação para aqueles que precisam. Por fim, a pesquisadora sugere que os jornais alertem a população quanto aos riscos gerados pelas mudanças no tempo.

*Assessoria de Comunicação da FFLCH, com edição de Júlio Bernardes

FONTE: Jornal da USP

Desafios do Sono no Brasil: Impacto, Causas e Alternativas

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Cerca de 73 milhões de brasileiros enfrentam distúrbios do sono, revelam estudos da Associação Brasileira do Sono (ABS). Apesar de sua prevalência, especialistas destacam um aumento nas últimas décadas, influenciado por fatores como idade, gênero e posição socioeconômica.

Insônia e suas Origens

A insônia, marcada pela dificuldade em manter o sono contínuo e pela latência aumentada, afeta o bem-estar diário. Dra. Rosa Hasan, do Instituto de Psiquiatria (IPq) da USP, aponta que as doenças mentais, especialmente depressão e ansiedade, são as principais causas.

Origens e Impactos na Vida Cotidiana

A insônia, muitas vezes sintoma inicial, pode se tornar crônica, impactando negativamente o desempenho acadêmico, profissional e a saúde cardiovascular. Jovens, devido ao uso excessivo de redes sociais, agora estão mais propensos a esse problema.

Uso de Medicamentos e Alertas Médicos

O Zolpidem, amplamente usado para tratar insônia, apresenta riscos de dependência. Dra. Rosa destaca o aumento do uso de medicamentos e adverte contra a automedicação, enfatizando a necessidade de receitas individualizadas.

Tratamentos Alternativos e Abordagem Individualizada

Apesar do aumento do uso de medicamentos, o tratamento padrão envolve terapias psicológicas e comportamentais. Dra. Rosa propõe uma abordagem mais controlada para medicamentos, promovendo conscientização sobre seu uso cauteloso.

Conclusão

Enfrentar os desafios do sono no Brasil requer uma compreensão profunda das causas e a promoção de abordagens individualizadas. Conscientizar o público sobre os riscos associados ao uso indiscriminado de medicamentos é fundamental para uma gestão eficaz desse problema crescente.

FONTE: Jornal da USP

Dicas para cuidar da saúde mental no trabalho

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Saúde mental e trabalho estão intrinsecamente ligados. Enquanto boas condições laborais podem afetar de forma positiva o bem-estar da mente, as jornadas exaustivas combinadas com metas abusivas, conflitos com colegas e falta de reconhecimento e autonomia têm impactos negativos sobre a saúde(1,2).

Entre os principais problemas associados ao trabalho, os mais comuns são síndrome de burnout, depressão e ansiedade.

Nessas situações, é comum sentir o coração acelerar ao ter que lidar com colegas ou situações rotineiras e experimentar ansiedade e pânico na hora de sair para trabalhar(2).


A síndrome de burnout é marcada por estresse, exaustão extrema e sensação de esgotamento físico desencadeada justamente pelo excesso de trabalho(3).

Os sintomas associados ao burnout surgem de forma leve, mas pioram com o tempo e podem vir acompanhados de fadiga, insônia, desesperança, mudanças repentinas de humor e alterações nos batimentos cardíacos(3).

O burnout é tratado com psicoterapia e mudanças no estilo de vida. Principalmente para incluir a prática regular de atividade física e exercícios de relaxamento para aliviar o estresse e controlar os sintomas da doença(3).

O que fazer para melhorar sua saúde mental?

Cuidar da saúde mental envolve a implementação de estratégias que aliviem o estresse no trabalho e as pressões da vida cotidiana. Aqui estão algumas dessas estratégias(3):

  • Considere discutir com seus superiores sobre a possibilidade de flexibilizar as horas de trabalho para que você consiga administrar todas as suas atividades ou adaptar as suas tarefas para diminuir o nível de estresse(1);

  • Busque conselhos de alguém que você considera resiliente sobre as dificuldades que está enfrentando. Pode ser um colega de trabalho, um amigo ou mesmo um membro da família. Se não se sentir à vontade para pedir conselhos, tente perceber como essa pessoa responde às situações desafiadoras da vida(4);

  • Em vez de definir um objetivo ambicioso, estabeleça pequenas metas que conduzam sua vida profissional e pessoal a um objetivo maior(3);

  • Mantenha distância de pessoas negativas, especialmente daquelas que frequentemente se queixam do trabalho(3);

  • Reserve tempo para cuidar do seu bem-estar físico. Isso inclui ter uma quantidade de sono adequada e o envolvimento em atividades de controle do estresse (como ioga ou meditação) (4);

  • Pratique exercícios físicos regularmente. Durante a atividade o corpo libera hormônios que ajudam a reduzir os níveis de estresse e aumentam a sensação de bem-estar(4);

  • Invista em momentos de lazer e procure ter um espaço na agenda para estar junto de amigos e familiares(3);

  • Dedique-se a atividades que quebrem a sua rotina diária, como passeios, jantares em restaurantes ou idas ao cinema(3).

Cuidar da saúde mental no local de trabalho é fundamental para assegurar uma boa qualidade de vida, já que dedicamos uma parte significativa do nosso tempo à nossa atividade profissional.

Acompanhe o blog do FazBem para conhecer outras dicas de saúde e bem-estar!

Referências bibliográficas:

1. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Mental health at work. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-at-work. Acesso em: 06 out 2023. 

2. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO. Disponível em: https://www.anamt.org.br/portal/2019/04/22/transtornos-mentais-estao-entre-as-maiores-causas-de-afastamento-do-trabalho/. Acesso em: 06 out 2023. 

3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Síndrome de Burnout. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sindrome-de-burnout. Acesso em: 06 out 2023. 

4. MAYO CLINIC. Strengthening your mental fitness. Disponível em: https://mentalhealthandwellbeing.mayo.edu/understanding-mental-health/strengthening-your-mental-fitness/. Acesso em: 06 out 2023. 

BR-26996. Material destinado ao público geral. Nov/2023

FONTE: Blog FazBem

Doença de Crohn tem registrado crescimento nos países em desenvolvimento

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O estudo Tendências temporais na epidemiologia das doenças inflamatórias intestinais no sistema público de saúde no Brasil: um grande estudo de base populacional, publicado na revista The Lancet Regional Health Americas, apontou que a doença de Crohn cresce 12% ao ano no Brasil, com maior frequência nas regiões Sul e Sudeste.

O médico Alexandre de Sousa Carlos, do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), explica que são vários os fatores que propiciam a inflamação intestinal.

Início da infecção

O médico comenta a complexidade do entendimento sobre o início da doença no indivíduo: “A gente acha que deve haver uma predisposição genética aliada a fatores ambientais e a uma desregulação da microbiota intestinal, que auxilia na imunidade. Então esses três fatores propiciam um desajuste do sistema imunológico, que ataca o próprio trato gastrointestinal”.

O especialista discorre que os fatores ambientais, que ainda estão sendo estudados, são: estresse; dieta rica em gorduras e alimentos processados; tabagismo; e uso excessivo de anti-inflamatórios e antibióticos.

Sintomas e tratamento da doença de Crohn

De acordo com Souza Carlos, a doença possui um espectro clínico variado e isso dificulta o diagnóstico em alguns casos. “Os sintomas mais clássicos são diarreia, que tende a ser crônica e pode ter sangramento ou muco nas fezes, dor abdominal que não melhora com analgésicos simples e perda de peso e apetite.” Ele observa ainda que isso independe da dieta do indivíduo, pois é a inflamação do trato gastrointestinal que está provocando esses sinais.

A doença é crônica, isto é, ela não possui cura conhecida até o momento, portanto, o tratamento deve ser realizado pelo resto da vida do paciente, discorre Souza Carlos. “Quanto mais precoce dermos o diagnóstico, quanto mais intervirmos com a medicação correta, menos sequelas o paciente vai ter.” Ele ainda complementa que o objetivo dos médicos é de cicatrizar a inflamação, para que dessa forma a pessoa tenha uma vida com menos dificuldade.

Complicações

Segundo o médico, existem duas principais representantes quando se trata de doença inflamatória intestinal, sendo elas a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Na segunda enfermidade, é possível identificar como principais complicações o fato de que, nos casos graves, deve ser feita uma cirurgia para retirada de todo o intestino grosso, visto que nenhuma medicação funciona mais. Além disso, caso o paciente esteja sofrendo há mais de dez anos com a doença, o risco de câncer intestinal aumenta.

Por outro lado, a doença de Crohn também apresenta uma diminuição do calibre do intestino, condição na qual é necessária uma operação para que o paciente consiga se alimentar novamente. Ademais, dependendo da intensidade da inflamação, pode ocorrer uma perfuração no intestino, que ocasiona uma infecção generalizada e, como consequência, uma cirurgia de emergência.

Prevenção

A primeira coisa é propagar a informação correta para o paciente e para a própria comunidade médica saber dessa doença, que não tem cura mas que pode ser controlada, daí a importância de um diagnóstico precoce. O especialista comenta um estudo que aponta uma demora no diagnóstico dos pacientes: “Há uma média de um ano a um ano e meio para o diagnóstico. Quando falamos de um paciente que possui uma assistência mais fácil ao sistema de saúde, ele vai conseguir diminuir esse intervalo, mas é preocupante, sim, esses intervalos para diagnosticar.

Souza Carlos afirma que um dos temas mais estudados atualmente, nessa área, é a de prevenção da doença de Crohn. Para isso, ele diz que é necessário que o indivíduo possua um estilo de vida saudável, combatendo os fatores ambientais estabelecidos com a prática regular de atividade física e uma dieta equilibrada.

FONTE: Jornal da USP

Micoses endêmicas: descobertas podem ajudar na formulação de tratamentos

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As infecções fúngicas, mais conhecidas como micoses, afetam milhares de brasileiros todos os anos: em 2016, estimava-se que mais de 3,8 milhões de pessoas sofriam de alguma forma grave da doença, segundo um estudo realizado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Embora sejam comuns, as micoses são consideradas negligenciadas no âmbito da saúde pública, seja por conta da subnotificação de casos, seja pela ausência de tratamentos eficientes e medidas terapêuticas. Para mudar esse cenário, uma pesquisa do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP investigou a elaboração de novas abordagens vacinais e terapêuticas para o combate a micoses endêmicas, por meio da análise de diferentes espécies de fungos. O trabalho recebeu o Prêmio Capes de Tese.

As infecções endêmicas são aquelas com maior prevalência em determinadas partes do mundo. As analisadas na pesquisa são a histoplasmose, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, e a esporotricose, causada pelo Sporothrix brasiliensis, que têm registros de aparição consideráveis no Brasil. O Histoplasma foi utilizado no avanço dos conhecimentos para a formulação de uma possível vacina antifúngica que serviria para diferentes tipos de micose. Já o Sporothrix foi usado na análise da resposta do sistema imunológico a sua infecção.

“As estratégias que nós desenvolvemos podem ser aliadas aos tratamentos antifúngicos que já temos disponíveis no mercado para diminuir a dosagem dos fármacos e assim tentar desenvolver uma terapia personalizada que possa garantir um maior sucesso no tratamento do paciente” explica ao Jornal da USP Brenda Kischkel, doutora pelo ICB e responsável pela pesquisa.

Uma vacina, vários fungos

Por apresentarem células eucarióticas – aquelas que possuem seu material genético envolvido por um núcleo – similares às humanas, a pesquisadora destaca o desafio na elaboração de uma vacina antifúngica. “Os componentes das células do fungo acabam tendo uma certa correspondência com as humanas. Então, se a vacina for desenvolvida a partir de uma proteína inteira de um fungo, existe uma chance muito alta dessa ser semelhante com as humanas, o que causaria uma reação alérgica numa pessoa”, diz. Por esse motivo, uma vacina peptídica, que utiliza peptídeos (fragmentos de proteína), foi escolhida para ser formulada.

A imunidade pode ser dividida em dois campos: a inata, que é a linha de frente contra infecções e já se faz presente a partir do momento do nascimento, e a adquirida, que retém a memória de um invasor em particular e se desenvolve para um ataque mais eficaz no futuro. As vacinas trabalham a partir da imunidade adquirida.

Para desenvolvê-la, o fungo Histoplasma capsulatum foi dado a uma célula dendrítica, um leucócito do sistema imunológico inato, que o ingere por fagocitose. A célula digere o invasor e acaba apresentando pedaços de proteína em sua superfície, que se encaixa perfeitamente em um receptor de uma célula T – glóbulos brancos envolvidos na imunidade adquirida. “Ela [célula T] vai reconhecer esses fragmentos e vai ser ativada, sofrendo uma expansão colonial para lutar contra esse patógeno”, explica Kischkel.

Então, com a utilização de ferramentas de bioinformática, os pesquisadores colocaram a célula dendrítica infectada em cultura, para assim realizar uma triagem de potenciais peptídeos que poderiam ser utilizados na concepção do imunizante. “A partir dessa análise nós descobrimos que determinados peptídeos eram iguais em mais de uma espécie de fungo, o que poderia resultar no desenvolvimento de uma vacina que não fosse apenas para o Histoplasma, mas que funcionasse também para outras quatro espécies. Ou seja, uma potencial vacina panfúngica”, coloca a pesquisadora.

Além disso, de acordo com o professor Carlos Taborda, do ICB, o orientador da pesquisa, a vacina iria modelar a imunidade para treinar a defesa do corpo contra esses invasores, podendo auxiliar tanto na redução do tempo de tratamento quanto no impedimento de uma reinfecção. “A análise dos potenciais antígenos vacinais que atuam como indutores favoráveis à resposta imune agrega um conhecimento que é importantíssimo para qualquer desenvolvimento de medicamento ou imunizante”, explica. O estudo não chegou a contemplar a fórmula completa para a vacina, porém, as pesquisas avançam no Departamento de Microbiologia do ICB.

O Histoplasma capsulatum é responsável pela transmissão da histoplasmose. A doença pode ser contraída a partir da respiração de partículas do fungo presentes na natureza – em cavernas habitadas por morcegos ou durante o manuseio do solo, por exemplo. Os sintomas clínicos variam, indo desde infecções assintomáticas até casos graves que afetam especialmente pacientes imunossuprimidos.

A infecção tem impacto no sistema pulmonar e se manifesta com sintomas como febre, tosse, dores de cabeça e musculares, além de dificuldades em respirar. A histoplasmose é atualmente considerada uma das micoses sistêmicas (aquelas que têm como porta de entrada o trato respiratório) mais significativas nas Américas, com uma ampla ocorrência em todas as regiões do Brasil.

Resposta inflamatória da esporotricose

A resposta do sistema imunológico à infecção por Sporothrix brasiliensis também foi explorada pelos pesquisadores. O fungo é conhecido por transmitir a esporotricose, uma micose subcutânea que causa feridas que se assemelham a picadas de inseto na pele. A principal via de infecção é o contato do fungo com feridas, muitas vezes desencadeadas por lesões provocadas por espinhos, palha ou fragmentos de madeira. A transmissão também pode ocorrer por meio de arranhões ou mordidas de animais contaminados.

Foi revelado que as feridas causadas pela destruição do tecido pelo fungo representam uma ação inflamatória exacerbada do corpo humano. Existe uma estimulação da produção de citocinas, mais precisamente as intituladas interleucinas 1, ou “IL1”, que são proteínas produzidas pelas células de defesa do organismo cuja função é acirrar o processo de destruição do patógeno. “Quando observamos o tecido da pessoa sendo destruído durante uma infecção fúngica, muitas vezes não é o fungo o responsável. Na verdade, aquela é uma reação exacerbada do próprio hospedeiro tentando se defender contra o fungo. E se essas citocinas vão sendo produzidas, elas acabam estimulando a fabricação de mais citocinas, desencadeando um loop”, explica Kischkel. Com essa descoberta, os pesquisadores constataram que um medicamento que iniba tal citocina na pele seria vantajoso para o tratamento desta micose.

S. brasiliensis pode se disseminar diretamente de um animal infectado para uma pessoa ou para outros animais e deixá-los doentes com esporotricose – Imagem: Divulgação/CDC

Atualmente, o Brasil passa por uma explosão de casos de esporotricose. De acordo com o Ministério da Saúde, o Estado do Rio de Janeiro apresentou um aumento significativo de registros da doença: de 579 ocorrências em 2013, o número disparou para 1.518 em 2022.

Doença negligenciada

“As infecções fúngicas são doenças negligenciadas e de baixa visibilidade. Existe falta de recursos para estudos clínicos e estudos porque elas atingem principalmente pessoas em vulnerabilidade e sem acesso a determinados medicamentos”, coloca Taborda. Os fungos podem ser encontrados em ambientes úmidos e com presença de vegetação, o que coloca populações em áreas rurais e moradias precárias no principal grupo de risco dessas infecções. Além disso, as micoses também podem representar uma ameaça a pacientes com algum grau de imunossupressão. A partir disso, os pesquisadores reforçam a importância de iniciativas que pesquisem alternativas para o tratamento de micoses endêmicas.

A tese de doutorado Explorando as vias de inflamação em infecções fúngicas endêmicas e potenciais novas estratégias de tratamento, de Brenda Kischkel, realizada sob orientação do professor Carlos Taborda, foi ganhadora do Prêmio Capes de Tese na categoria de Ciências Biológicas III. É possível encontrar o trabalho no banco de teses da USP.

Mais informações: e-mail brendakischkel@gmail.com, com Brenda Kischkel; e-mail taborda@usp.br com Carlos Taborda

*Estagiária sob orientação de Fabiana Mariz

**Estagiária sob orientação de Moisés Dorado

FONTE: Jornal da USP

Frustrações podem causar traumas e alterar o funcionamento do cérebro

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É comum, durante a vida, as pessoas se sentirem frustradas em diversas situações que fogem do controle ou não saem como o esperado. Desde a infância, a frustração é um sentimento exposto, mas você já parou para pensar como o cérebro lida com essa sensação? Quais são seus mecanismos de defesa ou como o indivíduo passa a se portar depois de uma experiência frustrante? Em muitos casos, a situação tende a se voltar para o desânimo e a impotência.

Para a estudante de Publicidade e Propaganda Sofia Essado, de 20 anos, foi exatamente o que aconteceu quando descobriu que não conseguiu passar na prova para habilitação de motorista. Segundo ela, foi um momento de muita convicção de que seria aprovada, porém, a experiência acabou sendo frustrante mais de uma vez. “Eu acreditava que realmente ia passar. Meu examinador também me deixou completamente frustrada, agindo de uma forma como se eu realmente não conseguisse. Depois que eu desci do carro pensei: ‘eu nunca mais vou dirigir, pelo resto da minha vida’.”

Após a experiência, Sofia desenvolveu medo e insegurança de andar de carro. Com o tempo, foi superando e tentou mais uma vez tirar a habilitação, um ano depois. “E de novo foi extremamente frustrante, extremamente desesperador. Era uma ansiedade andar no carro com uma pessoa no banco do passageiro, não me sentia confortável”, relata.

Além disso, para a estudante o problema se estende até quando outras pessoas estão dirigindo. “Se eu ando com uma pessoa que eu não estou acostumada, são várias emoções, vários sentimentos, eu começo a suar e ficar nervosa, acho que o carro vai bater mesmo não estando nem perto de outro carro”, finaliza. Apesar do trauma, Sofia fará mais uma tentativa.

Após vivenciar uma experiência muito frustrante, como aconteceu com Sofia, a tendência é que ocorra um trauma que altere o funcionamento do cérebro e, consequentemente, que apareça a ansiedade, depressão ou até mesmo alguma forma de estímulo ao comportamento agressivo, como explica o professor de Psicologia Sérgio Kodato da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da USP.

Segundo ele, os circuitos neuronais da violência, do medo e do pânico são acionados e a pessoa entra em um período de luto ou pode entrar em um estado de melancolia, com pensamentos fixos e obsessivos no objeto perdido. “A tendência do cérebro diante de uma grande frustração é alterar seu funcionamento, de modo a poder enfrentar ou se acomodar a essa frustração”, explica Kodato.

Dor psicológica

Além disso, a psiquiatra Rebeca Pessoa, mestre e atualmente doutoranda no Programa de Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP, diz que a frustração pode ser considerada um tipo de dor e que há estudos que trazem semelhança com a dor física. “É como se a frustração fosse uma dor psicológica. Os estudos científicos, ao abordarem a frustração, citam como desencadeantes fatos relevantes, como, por exemplo, o luto de um familiar, o término de um relacionamento, uma situação de desemprego ou até mesmo uma situação de aposentadoria”, indica.

Além das situações emocionais associadas à frustração grave citadas por Kodato, com o aumento do risco de alguns transtornos como a depressão, transtornos ansiosos e transtornos relacionados ao estresse, Rebeca lista outras consequências. “Estudos relatam que a dor psicológica a longo prazo pode cursar com imunossupressão, alterações em padrão de sono e desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal”, pontua.

Lidando com a frustração

Segundo Kodato, as estratégias cognitivas ou comportamentais para lidar com a frustração têm a ver com o desenvolvimento da chamada plasticidade, flexibilidade emocional. “O cérebro precisa ser capaz de reconfigurar e ressignificar suas emoções, sentimentos e seus pensamentos para enfrentar as adversidades. É preciso certo desenvolvimento das competências emocionais como perseverança, empatia, intuição, resiliência, gentileza, generosidade, paciência, otimismo, fé, foco, coragem, perdão e gratidão”, enumera.

Somado a isso, ele afirma que a arteterapia procura a expressão dos conflitos e traumas psíquicos, quando se entende que a expressão dos conflitos é o primeiro passo para sua superação. Esse tipo de terapia também busca o desenvolvimento dos potenciais e da criatividade. “Desenvolvendo a criatividade é que podemos ensinar a pessoa a enfrentar os velhos problemas e as pequenas ou grandes frustrações”, finaliza Kodato.

*Sob supervisão de Ferraz Júnior

FONTE: Jornal da USP

Protocolo aplicado por enfermeiros reduz consumo de álcool em idosos

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Estratégia terapêutica canadense da década de 1970, conhecida como intervenção breve, mostrou-se eficaz na promoção de mudanças de comportamento no consumo de álcool em idosos. O estudo, realizado por pesquisadores do campus de Ribeirão Preto da USP, observou redução de até quatro vezes no consumo de álcool nessa população. A técnica, informam os pesquisadores, estimula a autonomia, fazendo com que a pessoa assuma a responsabilidade sobre suas escolhas, e foi proposta como abordagem terapêutica para usuários de álcool pela equipe canadense liderada pela pesquisadora Martha Sanchez-Craig em 1972.

A mesma abordagem foi proposta agora pelo enfermeiro Deivson Wendell da Costa Lima, durante a pesquisa de seu doutorado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP. Em seu estudo, o pesquisador aplicou a ferramenta de intervenção breve em idosos acima de 60 anos assistidos pela Atenção Primária à Saúde da cidade de Ribeirão Preto, em São Paulo.

Lima conta que o interesse pelo tema surgiu ao verificar as “necessidades crescentes dos idosos que enfrentam problemas relacionados ao álcool”. Dados do Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (Cisa), por exemplo, mostram que uma a cada três pessoas com problemas de saúde associados ao consumo de bebidas alcoólicas tem mais de 55 anos.

Segundo o Cisa, cada dose no Brasil tem 14 gramas de álcool puro, o que equivale a 350 mililitros (ml) de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebidas destiladas (vodka, uísque, cachaça, gin ou tequila). Um consumo moderado de álcool equivale a uma dose por dia ou sete por semana para as mulheres e duas doses diárias ou 14 semanais para os homens.

A pesquisa avaliou 564 pessoas, a maioria homens (72%) residentes na área de abrangência das unidades de Saúde da Família do distrito oeste de Ribeirão Preto, selecionadas entre os mais de 3 mil idosos cadastrados.

Para o recrutamento, realizaram, durante visitas domiciliares aos pacientes da rede pública, a análise do padrão de consumo de álcool, através do questionário Audit (Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool) – um instrumento de avaliação desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que distingue aqueles que apresentam maior risco à saúde, com pontuação Audit entre cinco e 19.

O consumo de álcool é o sétimo fator mais significativo em termos de risco de doenças em pessoas com idades entre 50 e 69 anos, e ocupa a décima posição na faixa acima de 70 anos, conforme indica o Cisa. Ainda segundo o órgão, a identificação de transtornos relacionados ao uso de álcool nessa população tende a ser subestimada e as informações sobre seu impacto são limitadas. Estimativas apontam que entre 1% e 3% dos idosos sofrem desse transtorno, o que se traduz em uma fonte significativa de problemas de saúde física e mental.

Os selecionados foram divididos em dois grupos: controle e intervenção. O grupo controle recebeu apenas um folheto informativo, enquanto que o de intervenção, além de receber o folheto, passou pelas etapas da metodologia proposta.

Consumo de álcool e intervenção precoce

Quanto ao folheto entregue aos idosos do grupo controle, Lima informa ser um material educativo que apresenta os limites recomendados de ingestão de álcool para pessoas com 60 anos ou mais. “Apresenta a quantidade de álcool em diferentes bebidas em termos de doses e os problemas relacionados aos comportamentos do consumo de risco de álcool. Sua composição possui ilustrações e textos curtos como auxiliares da comunicação visual que podem ajudar na adesão às informações, inclusive para os idosos com poucos anos de estudo ou que não estudaram”, afirma.

Ao explicar a intervenção breve, a professora da EERP Sandra Cristina Pillon diz que se trata de uma estratégia terapêutica “bem estruturada, focal e objetiva que utiliza procedimentos técnicos para ajudar no desenvolvimento da autonomia da pessoa, atribuindo-lhe a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas.”

No caso específico da pesquisa realizada por Lima, a abordagem foi escolhida pela necessidade de intervir de “forma precoce junto a pessoas com histórico de consumo prejudicial de álcool, encorajando-as a parar ou reduzir seu consumo”, afirma a professora, adiantando que a técnica não se limita ao tratamento do consumo problemático do álcool e pode ser aplicada em diversos contextos na saúde, como diabete, hipertensão e outras condições médicas.

Empatia na abordagem

A intervenção breve proposta pelo estudo teve o objetivo de reduzir o consumo de álcool em idosos usando um protocolo baseado nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) que incluiu a triagem, técnicas da entrevista motivacional, definição de metas de redução e acompanhamento. “A intervenção breve para o álcool foi realizada de forma presencial por meio de visita domiciliar, acompanhada pelos agentes comunitários de saúde. Foi realizada em uma única sessão, com tempo de duração média de 30 minutos. No final da sessão, todos os idosos receberam um relatório do protocolo preenchido com as principais informações de cada fase de intervenção e os folhetos informativos”, conta Lima.

Como resultado, o estudo mostrou que foi possível reduzir quatro vezes mais a ingestão de álcool do grupo que participou da intervenção em comparação ao controle (os idosos que receberam apenas um folheto informativo), a partir dos valores de pontuação no questionário Audit. Contudo, antecipa a professora Sandra, o sucesso da intervenção depende da empatia entre o profissional de saúde e o paciente. “A confiança e a compreensão são elementos fundamentais para o sucesso da intervenção breve. Além disso, a técnica busca reforçar a autoconfiança do indivíduo para que ele possa cumprir as metas estabelecidas”, assegura a professora.

Atenção primária à saúde

O protocolo pode ser usado como uma ferramenta na atenção primária à saúde e na criação de políticas públicas direcionadas aos idosos – Foto: Reprodução/Prefeitura Municipal de Jundiaí

Os resultados obtidos por Lima mostram que o uso da metodologia não só apresentou uma redução significativa no consumo geral de álcool, referente ao consumo durante a semana ou no mês, como também nos comportamentos de consumo de doses em uma mesma ocasião. O fato, acredita o pesquisador, sugere a indicação de uso do protocolo como uma ferramenta na atenção primária à saúde e na criação de políticas públicas. E, também, que a técnica pode ajudar os enfermeiros no cuidado aos idosos com problemas relacionados ao álcool.

As sugestões do pesquisador se justificam já que, segundo o Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (Cisa), só no ano de 2021 foram registradas mais de 336.407 internações, com quase 69.054 óbitos relacionados ao consumo problemático de álcool, sendo um terço desses indivíduos com idades superiores a 55 anos. Entre os óbitos, mais da metade estão nessa faixa etária.

A pesquisa integra a tese de doutorado de Lima, Efetividade da intervenção breve para redução do consumo de risco de álcool em idosos na Atenção Primária à Saúde, apresentada à EERP em maio de 2023, sob orientação da professora Margarita Antonia Villar Luis.

Mais informações: e-mail deivsonwendell@hotmail.com

*Estagiário sob supervisão de Rita Stella 

**Estagiária sob supervisão de Moisés Dorado

FONTE: Jornal da USP

Síndrome de burnout acomete 30% dos trabalhadores brasileiros

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De acordo com dados da Associação Nacional de Medicina do Trabalho (Anamt), aproximadamente 30% dos trabalhadores brasileiros sofrem com a síndrome de burnout, uma doença ocupacional reconhecida e classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2022. Atualmente, o Brasil é o segundo país com mais casos diagnosticados no mundo.

Otávio Pinto e Silva, professor do Departamento de Direito do Trabalho e Seguridade Social da Faculdade de Direito da USP, explica como empresas e trabalhadores enfrentam essa situação, quais são os direitos desses profissionais e como as empresas podem realizar uma prevenção.

A doença 

A síndrome de burnout envolve uma ideia de esgotamento mental do trabalhador, condição na qual o profissional tem dificuldade em realizar suas tarefas e chega muito próximo a um estado de depressão. De acordo com Silva, se as empresas não estiverem preparadas para lidar com essa situação, podem não entender o que o trabalhador está sentindo e colocá-lo em uma situação muito pior. Além disso, a situação é delicada para o próprio profissional, que fica com dificuldade de se relacionar com seus colegas, com seus chefes, e esse cenário pode repercutir até mesmo dentro da sua própria casa.

Como o burnout foi reconhecido como uma condição ocupacional, os procedimentos tomados depois do diagnóstico são iguais aos de qualquer outra doença. Segundo o professor, os primeiros 15 dias de afastamento compõem um período em que o trabalhador fica afastado e a responsabilidade pelo pagamento desses dias continua sendo da própria empresa. A partir do 16º dia, se há a necessidade de permanência desse afastamento, a responsabilidade passa a ser do INSS, que terá que pagar um benefício previdenciário, o auxílio-doença. ”Muitas vezes, as empresas se preparam para esse cenário, porque não querem ter sua força de trabalho afastada e muito menos ter que pagar para ele durante esse período em que ele está afastado”, explica o professor.

A fim de prevenir essas questões de forma bem estruturada, as empresas buscam oferecer uma assistência prévia para esse trabalhador. Hoje é muito comum, como Silva comenta, que os planos de saúde ofereçam atendimentos psicológicos. É importante, entretanto, que um diagnóstico seja feito com antecedência para evitar que ocorra o afastamento do profissional.

Os departamentos de recursos humanos das empresas precisam estar preparados para enfrentar essas situações, para conseguir estabelecer um ambiente de trabalho saudável. “Muitas vezes, o trabalhador tem uma reação de ficar mais calado, introvertido, e tem até vergonha de expor aquilo que está passando.” Por isso, como pontua o professor, as empresas precisam conseguir identificar essas situações, para oferecer apoio para o trabalhador enfrentar a doença. “Todo mundo pode passar por isso um dia, então é muito importante que a empresa tenha esse ambiente adequado para poder enfrentar essas eventuais situações”, aponta.

Questões jurídicas

“Toda vez que o trabalhador está afastado em razão de uma doença, seu contrato de trabalho fica interrompido durante esse período”, esclarece o professor. Dessa forma, o profissional não pode ser afastado de seu cargo. Depois da finalização do período de tratamento necessário, o trabalhador pode retornar às atividades. Muitas vezes, entretanto, a empresa pode ficar insatisfeita com o prestador de serviço, alegando que ele não tem mais condições de oferecer seu trabalho de maneira regular e produtiva, e opta pela dispensa do trabalhador. Este pode ficar inconformado com a decisão empresarial e decidir apresentar o caso à Justiça do Trabalho, a fim de retornar para seu cargo. Alguns prestadores de serviço, inclusive, ajuízam uma ação e solicitam uma indenização, alegando que a síndrome de burnout foi desenvolvida no trabalho por conta da forma como foram tratados pelo empregador.

Segundo o professor, esse é um processo muito delicado, porque é preciso realizar um exame psíquico para diagnosticar a condição do trabalhador. “Muitas vezes, isso vai demandar, por exemplo, um laudo pericial ao longo do processo, que será feito por um psicólogo ou psiquiatra, e que auxiliará o juiz a obter informações técnicas que expliquem a situação profissional daquele trabalhador.” Assim, o magistrado pode deliberar, em uma sentença judicial, se o profissional faz jus, ou não, a uma indenização que pleiteia.

Como explica o professor, essa temática ainda não está consolidada, porque as situações experienciadas e apresentadas pelos profissionais são muito diferentes entre si. Cada indivíduo reage de uma forma à doença, às dificuldades vivenciadas no dia a dia, o que resulta na dificuldade de estabelecer um quadro preciso.

A Justiça também se depara com a mesma dificuldade no momento de julgamento de uma causa: se existe ou não a síndrome de burnout, o direito a uma indenização e se as questões psicológicas têm relação direta com questões trabalhistas.

FONTE: Jornal da USP

O que perguntar para o cardiologista na primeira consulta?

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Você é do time que está sempre com exames para fazer, se preocupa com prevenção de doenças ou é do time dos quem sempre deixam para pisar em um hospital ou clínica quando está “quase morrendo”? ¹ 

Se tratando da saúde do seu coração, você já parou para pensar se existe um momento certo para ir a um cardiologista pela primeira vez? A maioria das doenças cardiovasculares podem ser evitadas com uma rotina básica de cuidados preventivos. ¹ 

Como você deve saber, os famosos check-ups periódicos ou exames de rotina são essenciais para a saúde, continue lendo para entender quando devemos procurar um especialista e quais perguntas fazer para tirar maior proveito de uma primeira consulta com o cardiologista. ¹ 

A saúde do coração e o estresse  

O ritmo que a maioria das pessoas vive hoje, principalmente em grandes cidades, é muito acelerado, com diversas demandas e compromissos, o que pode desencadear alto nível de estresse. ¹ 

Por isso, fica no passado a ideia de que apenas pessoas acima de 50 anos precisam se preocupar com a saúde do coração. ¹ 

O estresse tem sintomas como desânimo, alta irritabilidade, fadiga constante, dificuldade em se concentrar. Além disso, a longo prazo, pode desencadear transtorno de ansiedade e depressão. ² 

A grande questão é que alguns sintomas da ansiedade são facilmente confundidos com o do infarto, como falta de ar e dor no peito. ² 

Doenças cardiovasculares  

Doenças cardiovasculares são aquelas que comprometem os vasos sanguíneos. Algumas delas são:  

  • Doença coronária: afeta os vasos sanguíneos que irrigam o músculo cardíaco. ³ 
  • Doença cerebrovascular: afeta os vasos sanguíneos que irrigam o cérebro. ³ 
  • Doença arterial periférica: afeta os vasos sanguíneos que irrigam os membros inferiores e superiores do corpo. ³ 
  • Doença cardíaca reumática: o músculo e as válvulas do coração são afetados devido a febre reumática. ³ 
  • Doença congênita: presente desde o nascimento, é uma má formação na estrutura do coração. ³ 
  • Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar: coágulos se formam nas veias das pernas e, ao se desprender e chegar no coração, causam acidente vasculares cerebral (AVC). Ao caminhar para os pulmões, causa embolia pulmonar. ³ 

Exceto a doença congênita, as demais compartilham dos mesmos fatores de risco, que podem ser preveníveis.   

Fatores de risco para doenças cardiovasculares  

Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares são:  

  • Histórico familiar; ¹ 
  • Hábitos pessoais, como alimentação e exercícios físicos; ¹ 
  • Tabagismo; ¹ 
  • Consumo de álcool; ¹ 
  • Doenças crônicas como diabetes, hipertensão e colesterol; ¹ 
  • Realização de cirurgias no geral. ¹ 

Sinais e sintomas de problemas cardiovasculares  

As doenças cardiovasculares podem não apresentar sintomas. Muitas vezes, um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral é o que anuncia um problema. ³ 

Porém existem alguns sinais e sintomas que podem despertar um alerta para que você marque uma consulta ou vá à emergência verificar do que se trata: ³ 

  • Dor ou desconforto no peito ou tórax; ³ 
  • Dor ou desconforto nos membros superiores como ombros, braços, mandíbulas ou costas. ³ 
  • Falta de ar; ³ 
  • Tontura; ³ 
  • Cansaço constante; ³ 
  • Palidez; ³ 
  • Desmaios; ³ 
  • Enjoo; ³ 
  • Vômito. ³ 

Com qual idade procurar um cardiologista? 

Se houver histórico familiar, o mais recomendado é que se procure um cardiologista para a realização dos primeiros exames a partir dos 30 anos (caso ocorra indícios antes dos 30, é preciso antecipar essa consulta). Já para quem não tem fatores de risco, o recomendável é que se agende a primeira consulta com 35 anos. ¹ 

Importante lembrar que a realização de procedimentos cirúrgicos requer um check-up cardiológico (independentemente da idade). Gestantes também, independentemente da idade, precisam acompanhar sua saúde cardiovascular com exames. 4 

O primeiro contato com o cardiologista pode trazer algumas dúvidas sobre o que perguntar e o que esperar, continue lendo para saber o que esperar de uma primeira consulta.  

Dúvidas frequentes sobre a primeira consulta 

Geralmente, na primeira consulta com o cardiologista, ele ou ela irá começar perguntando sobre alguns sintomas cardiorrespiratórios, como falta de ar, dor no peito ou desmaios. ² 

Além disso, vai perguntar sobre seus antecedentes cirúrgicos, medicações que você toma, alergias que tem e histórico de doença em geral. ² 

O cardiologista irá, então, solicitar exames que vão investigar qualquer tipo de alteração em seus vasos sanguíneos. Com exames clínicos simples, como o ecocardiograma, é possível identificar sopro ou problemas com a válvula do coração. ¹   

Fazer uma lista de perguntas ou preocupações para compartilhar com o cardiologista sobre a condição do seu coração pode ser uma maneira de aproveitar melhor sua consulta. Veja algumas sugestões do que perguntar ao seu cardiologista na primeira consulta: 5 

  • Como meu histórico familiar afeta a saúde do meu coração? 
  • Minha pressão arterial está normal? 
  • Qual é o meu nível de colesterol e como isso afeta meu coração 
  • ]Estou tendo um sintoma cardíaco devido à minha idade, sexo ou peso? 
  • Os meus sintomas indicam um ataque cardíaco? 
  • Meus hábitos alimentares estão causando meus sintomas cardíacos?  
  • Meus hábitos de exercício estão causando meus sintomas cardíacos? 
  • Meu nível de estresse/ansiedade está aumentando meu risco de complicações cardíacas? 
  • Quais são minhas opções de tratamento para os sintomas cardíacos que estou tendo? 
  • O que devo fazer se meus sintomas persistirem? 

De quanto em quanto tempo voltar ao cardiologista?  

O tempo que você deverá marcar suas consultas com o cardiologista vai variar de acordo com os exames iniciais que fizer. Se você preenche vários dos fatores de risco, provavelmente a frequência com que terá que voltar a fazer check-up será maior do que a de uma pessoa que mantém um estilo de vida mais saudável, com alimentação balanceada e exercícios físicos. ¹ 

A depender da doença cardiovascular e de sua gravidade, o acompanhamento com o médico pode ser semanal até a regularização dos riscos para a saúde. ¹ 

Pacientes diagnosticados com qualquer doença cardiovascular, costumam ter encontro com o cardiologista semestralmente, de 6 em 6 meses. Pacientes com insuficiência cardíaca grave tende a ser um período de 3 meses entre as consultas. Isso são estimativas, cada caso irá depender do estado individual do paciente. ¹ 

Quem preenche algum dos fatores de risco, não apresenta sintomas e tem acima de 35 anos, o recomendável é que esse encontro com o especialista do coração seja feito pelo menos uma vez por ano ¹ 

Cuidando do coração com pequenas mudanças no cotidiano  

O acompanhamento médico é sempre importante para a prevenção de doenças e para descobrir doenças em seus estágios iniciais. De mesma importância, é manter um estilo de vida saudável, com exercícios e alimentação nutritiva.  

Referências 

1 – INSTITUTO DE LONGEVIDADE MAG. QUAL FOI SUA ÚLTIMA VISITA AO CARDIOLOGISTA, 2022. DISPONÍVEL EM https://institutodelongevidademag.org/longevidade-e-saude/saude-fisica/visita-ao-cardiologista  ACESSO EM 18/10/22  

2 – HOSPITAL DO CORAÇÃO. CARDIOLOGISTA DO HCOR ALERTA: ESTRESSE PODE LEVAR AO INFARTO. DISPONÍVEL EM: https://www.hcor.com.br/imprensa/noticias/estresse-leva-infarto-aponta-pesquisa-de-harvard/#:~:text=Em%20situa%C3%A7%C3%B5es%20de%20estresse%2C%20a,press%C3%A3o%20e%20da%20frequ%C3%AAncia%20card%C3%ADaca.  ACESSO EM 19/10/22  

3 – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. DOENÇAS CARDIOVASCULARES. FOLHA INFORMATIVA. DISPONÍVEL EM: https://www.paho.org/pt/topicos/doencas-cardiovasculares ACESSO EM 19/10/22  

4 – MEGDA. PRISCILA. HOSPITAL DO CÂNCER UOPECCAN. VOCÊ SABE O QUE É A AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA, 2017. DISPONÍVEL EM https://www.uopeccan.org.br/noticias/voce-sabe-o-que-e-avaliacao-cardiologica-pre-operatoria/ ACESSO EM 19/10/22  

5 – University of Iowa Healthcare. Ten questions to ask your cardiologist. Disponível em: https://uihc.org/health-topics/ten-questions-ask-your-cardiologist. Acesso em 19/10/2022. 

FONTE: Blog FazBem

Azia, gastrite e refluxo: qual a diferença?

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Para muitas pessoas, azia, gastrite e refluxo parecem apenas palavras diferentes para representar a mesma condição.

Mas, na realidade, cada um desses problemas têm suas particularidades e um deles nem mesmo é considerado uma doença.1,2

Não sabia desse detalhe? Então, faça suas apostas sobre qual desses três casos diz respeito a essa curiosidade e descubra se acertou até o final do texto! 

O que é o refluxo? 

O refluxo acontece quando a válvula que serve como barreira entre o esôfago e o estômago acaba se enfraquecendo e o conteúdo que deveria ser digerido acaba retornando.1

A volta de substâncias do estômago até o esôfago, apesar de pouco comum, é possível de acontecer. Mas a frequência e continuidade desse processo é o que caracteriza a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).²

Nesse caso, o material que seria digerido pode atingir até mesmo a garganta e a boca, levando ao vômito.1

Os principais sintomas do refluxo gastroesofágico são:1,2

O refluxo pode levar a queimaduras na parte interna dos órgãos, problemas pulmonares, sangramentos e, até mesmo, anemia. Porém, apesar de não haver cura, o tratamento correto permite alívio da condição e melhora na qualidade de vida. Algumas das recomendações podem ser:1

Mas, lembre-se: o acompanhamento médico é indispensável para o melhor direcionamento para cada caso!

O que é a gastrite?

A gastrite se trata de uma inflamação que ocorre na parte interna do estômago, seja por uso prolongado de anti-inflamatórios, tabagismo, excesso de bebidas alcoólicas, problemas relacionados ao sistema imunológico ou, no caso da gastrite nervosa, estresse.3

Dentre os sintomas da gastrite, pode-se observar:3

O acompanhamento médico segue sendo indispensável, principalmente pelo fato do tratamento ser direcionado a partir do motivo que levou à gastrite.3

Confira também: Exames de rotina para pacientes com gastrite

E a azia? O que é?

No início do texto, você apostou que a condição que não era considerada uma doença se tratava da azia? Se sim, acertou em cheio!

A azia, na verdade, é um sintoma que surge em decorrência de doenças como o refluxo gastroesofágico. Trata-se de uma sensação de queimação que leva a um gosto amargo ou ácido até a boca.4

Por isso, caso perceba esse problema, procure um médico para ter o devido diagnóstico e tratamento.

Quer acompanhar mais curiosidades e dicas de saúde? Acesse os diversos conteúdos do blog FazBem!

Referências:

  1. Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

(Disponível em: <https://cbcd.org.br/biblioteca-para-o-publico/refluxo-gastroesofagico/>. Último acesso em: 17 ago. 2023)

  1. Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

(Disponível em: <https://cbcd.org.br/biblioteca-para-o-publico/doenca-do-refluxo-gastroesofagico-drge-como-tratar/>. Último acesso em: 17 ago. 2023)

  1. Ministério da Saúde

(Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/gastrite/>. Último acesso em: 17 ago. 2023)

  1. Conselho Federal de Farmácia

(Disponível em: <https://www.cff.org.br/userfiles/Guia%20-%20AZIA(1).pdf>. Último acesso em: 17 ago. 2023)

FONTE: Blog FazBem