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Terapia fotodinâmica pode ajudar a tratar úlceras do pé diabético

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Com alta prevalência de amputações, as úlceras nos pés de pessoas com diabetes mellitus podem ter terapia fotodinâmica para auxiliar na diminuição dessas ocorrências

Úlceras nos pés de pessoas com diabetes, ou simplesmente úlceras do pé diabético (UPD), são complicações comuns e graves do diabetes mellitus. Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes, existem atualmente mais de 13 milhões de pessoas vivendo com a doença no Brasil, o que destaca a UPD como uma questão de saúde pública por sua comum incidência. A alta prevalência de amputações decorrentes dessas úlceras e a carência de tratamentos na rede pública de saúde, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), instigaram a enfermeira Girlane Albuquerque a investigar a terapia fotodinâmica antimicrobiana como uma possível forma de tratamento adjuvante.

Desenvolvida na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP, os resultados da tese de doutorado confirmam a eficácia da terapia fotodinâmica antimicrobiana no tratamento de úlceras do pé diabético. O estudo foi realizado em três etapas: revisão da literatura, elaboração de um protocolo operacional padrão e aplicação em estudo clínico piloto, com coleta em dois hospitais de Ribeirão Preto: o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (HCFMRP) e o Hospital Beneficência Portuguesa. A pesquisadora e enfermeira avaliou se a alternativa era viável e segura para subsidiar sua adoção futura na prática clínica e em políticas públicas para, então, otimizar o processo de cicatrização e reduzir amputações.

De acordo com Girlane, essa inquietação surgiu durante seu mestrado, na Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira (Unilab). “Junto com meu orientador na época, Thiago Moura, atuamos em um ambulatório no Hospital de Aracoiaba que atendia diversas cidades do Maciço do Baturité, no interior do Estado do Ceará. Lá, percebemos que muitos dos pacientes com úlceras nos pés devido a diabetes eram casos frequentes de infecção e amputação. Essa realidade nos chamou a atenção e nos fez questionar o que podíamos fazer para intervir”, explica Girlane.

Desde então, ela estuda a aplicação da terapia fotodinâmica antimicrobiana em pés diabéticos e decidiu vir à USP para avançar em suas pesquisas.

“A perspectiva é trazer melhorias práticas para que os profissionais que cuidam dos pacientes [com úlcera do pé diabético] tenham acesso a uma ferramenta que os oriente” – Girlane Albuquerque

A terapia funciona da seguinte forma: um medicamento, o fotossensibilizador, é aplicado na área a ser tratada e, quando exposto à luz de um comprimento de onda específico, emitido por aparelho médico, cria uma reação química que mata seletivamente as células doentes.

Para o estudo, as metodologias adotadas foram a revisão de escopo, a umbrella review (síntese de evidências de múltiplas revisões sistemáticas e metanálises), a análise bibliométrica, a elaboração do protocolo, o estudo clínico piloto, além de um relato de experiência do campo. “Consegui identificar os principais efeitos da terapia, além de analisar os protocolos utilizados em outros estudos. Mapeei os estudos e identifiquei os tipos de cobertura usados nos ferimentos e as aplicações específicas. Com base nesse mapeamento, desenvolvi um protocolo operacional padrão”, detalha.

Múltiplos métodos

Ela começa pela revisão de escopo, “um mapeamento da literatura de forma abrangente”, conforme explica. Girlaine Albuquerque mapeou 27 estudos publicados entre 2009 e 2024 que confirmaram a segurança e a eficácia da terapia na redução de dor, edema, exsudato (secreção da inflamação), extensão das lesões, entre outros sintomas. Apesar do potencial, o número reduzido de amostras e o viés de algumas publicações representaram limitações importantes.

Na revisão guarda-chuva (umbrella review), a pesquisadora reuniu cinco revisões sistemáticas e metanálises que reforçaram que a terapia fotodinâmica antimicrobiana pode acelerar a cicatrização e reduzir significativamente a área das úlceras, quando comparada ao tratamento convecional; limpeza da região, retirada de tecido morto e confecção de um curativo . A técnica também mostrou eficácia no controle microbiano por reduzir a viabilidade de bactérias e criar um ambiente mais favorável ao reparo tecidual. Contudo, a heterogeneidade dos ensaios clínicos, com casos de úlceras ocasionadas por outras doenças, poderia interferir nos resultados.

Para compreender a evolução científica sobre o tema, foi conduzida a análise bibliométrica envolvendo 1.444 documentos, dos quais apenas 27 preencheram os critérios de elegibilidade. Entre eles, há um predomínio de publicações em inglês, majoritariamente artigos brasileiros e italianos de medicina e enfermagem, publicados em periódicos de alto impacto.

O grupo intervenção teve redução superior a 63% no tamanho das úlceras, diferentemente do aumento da área em alguns casos do grupo controle – Foto: Cedida pelas pesquisadoras

 

Apesar do avanço, apenas sete estudos eram ensaios clínicos, evidenciando a lacuna representada pela necessidade de atividade de campo. Para superar essas lacunas identificadas, Girlane desenvolveu o protocolo clínico padronizado de aplicação da terapia, testado em um estudo clínico piloto controlado e randomizado em Ribeirão Preto, com quatro pessoas no grupo controle e cinco no grupo de intervenção. “É uma forma de ter uma técnica passo a passo para que todos os pacientes recebam a terapia de forma igual, para homogeneizar pesquisas futuras em termos de parâmetros e servir de instrumento para os profissionais, outros enfermeiros que estão na ponta, no serviço”, detalha a pesquisadora.

Os resultados mostraram que os pacientes do grupo intervenção tiveram redução superior a 63% no tamanho das úlceras, contra aumento da área em alguns casos do grupo controle. Também houve menor proliferação bacteriana entre os tratados com a terapia fotodinâmica antimicrobiana, em contrapartida ao aumento do número de espécies bacterianas no grupo controle. Apesar dos achados, o estudo enfrentou limitações, como o número reduzido de participantes e a falta de registro da carga microbiana por limitações do fomento.

Biópsia essencial e investimentos

Um dos motivos para a mudança para São Paulo era a possibilidade da biópsia, que permite um tratamento mais adequado aos pacientes. “Auxilia a identificar o melhor padrão de tratamento para o paciente caso ele viesse a se infectar, especialmente se fosse um paciente com perfil multirresistente. Nesse caso, não seria ideal enviar o paciente para casa, mas sim acompanhá-lo no cenário hospitalar para garantir um tratamento mais efetivo”, continua a enfermeira.

Em Aracoiaba, os recursos limitados impediram, em primeiro momento, a realização dessa etapa considerada essencial pela pesquisadora. Essa limitação evidencia uma falta de investimento nesses casos e em sua prevenção. “É preciso investir nessa área como política pública, pois o cuidado com pacientes que apresentam feridas de difícil cicatrização tem um custo elevado para o sistema de saúde”, explica Soraia Rabeh, professora da EERP e orientadora da tese.

“É fundamental direcionar os recursos para tratamentos e cuidados baseados em evidências ”, aponta.

Ela indica que investimentos em fases iniciais da enfermidade são necessários tanto quanto em uma formação com foco nas recentes pesquisas para cuidados efetivos. “Causa muito sofrimento esse tipo de lesão. Esse estudo abriu grandes possibilidades”, diz.

“Aplicar os resultados da pesquisa, usar um protocolo para a prática clínica e enfrentar os desafios pode transformar a forma como cuidamos dos pacientes e melhorar os resultados, prevenindo complicações” – Soraia Rabeh

“A dificuldade interna [de logística] que enfrentamos mostrou que utilizar as melhores evidências não é a realidade. Ficou claro, pois tivemos que criar o fluxo de atendimentos, inclusive para coletar as amostras”, declara Soraia. Após concluir a tese, Girlane voltou ao Ceará como docente do curso de Enfermagem na universidade em que realizou o mestrado, a Unilab, para agora criar esse fluxo no interior com diálogos e negociações.

A tese completa está disponível on-line e pode ser lida clicando aqui.

Mais informações: mgbrand@lakeheadu.ca, com Girlane Albuquerque

*Estagiário sob orientação de Fabiana Mariz
**Estagiária sob orientação de Moisés Dorado

FONTE: Jornal da USP

Necrose no quadril: dolorosa, condição pode levar à necessidade de prótese

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Pesquisador fala das alternativas para diagnóstico e tratamento da necrose na cabeça do osso do quadril, problema com efeitos incapacitantes para os pacientes

A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) ocorre quando, por motivos variados, há morte de tecido ósseo nesta parte do quadril. A condição tem efeito devastador, devido a quadros dolorosos incapacitantes para atividades habituais e esportivas. Os causas são multifatoriais e as apresentações clínicas diversas, o que dificulta a padronização de um tratamento específico, principalmente no início. Em estágios iniciais da doença, ainda não há colapso subcondral – falha estrutural do osso logo abaixo da cartilagem – e a articulação do quadril está preservada.

O pesquisador Helder Miyahara revisitou a literatura científica para fazer um panorama atualizado da doença. Ele é médico assistente do grupo de Quadril do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e autor do artigo intitulado Osteonecrose da cabeça femoral: Artigo de atualização, publicado na Revista Brasileira de Ortopedia.

“Nos adultos, as principais artérias responsáveis pela irrigação sanguínea da cabeça femoral são as artérias circunflexas medial e lateral. Alguns motivos podem levar a uma interrupção do fluxo sanguíneo na cabeça do fêmur, o que leva à morte das células ósseas — essa morte é o que chamamos de necrose. Portanto, a osteonecrose é a morte do tecido ósseo causada pela interrupção da irrigação sanguínea”, explica Miyahara. Pacientes inicialmente assintomáticos podem ter o diagnóstico como um achado de exame solicitado por outra queixa. Nos quadros avançados, há artrose, com degeneração da cartilagem articular, piorando as queixas de dor e limitação funcional.

São diversas as doenças que levam ao comprometimento da circulação microvascular da cabeça femoral, entre elas: compressão dos vasos por acúmulo de gordura na medula óssea; uso de corticosteroides; alterações da fisiologia normal do tecido ósseo; danos mecânicos às células ósseas; e abuso de álcool. A literatura científica relata que o abuso de álcool com a ingestão de mais de um litro por semana aumenta os riscos em quase 18 vezes. Sobre a dificuldade para padronização das intervenções, o médico exemplifica: “Um paciente que faz uso de corticoides, por exemplo, pode responder de forma diferente de um paciente com HIV”.

A grande dificuldade é que a resposta ao tratamento pode variar conforme a causa da necrose. Por isso, é difícil determinar um tratamento específico conforme o perfil clínico do paciente, o tamanho e a localização da lesão – Helder Miyahara

A classificação dos quadros clínicos mais utilizada é a de Ficat e Arlet, que é baseada em achados clínicos, radiográficos e anatomopatológicos. Ela, porém, não permite prever como a doença tende a se desenrolar – falta de informação é uma das principais fontes de angústia dos pacientes. Já na classificação Arco e Kerboul, o tamanho e localização das lesões medidas em exames de tomografia e ressonância magnética permitem ao especialista dar mais informações sobre o prognóstico.

O tratamento da osteonecrose da cabeça femoral inclui medidas não cirúrgicas, como uso de analgésicos, apoio para marcha, fisioterapia, além de outras terapias auxiliares que tem sido testadas, mas ainda sem evidências robustas. Já as intervenções cirúrgicas podem ir desde a descompressão simples até os procedimentos mais complexos, como enxertos ósseos, ou a reconstrução do quadril em casos avançados.

Inovações para a fase inicial

Como não há cura para a enfermidade, os pesquisadores têm buscado uma gama de diferentes tratamentos em estudos clínicos de curto prazo com potencial de ajudar nas fases iniciais da doença. Mesmo sem evidências robustas, alguns estudos apontam que ondas de choque podem melhorar os sintomas. Estimulação eletromagnética e câmara hiperbárica (que usa a pressão do ar para permitir que o corpo absorva mais oxigênio) também mostraram resultados positivos em alguns casos, em estágios precoces.

Até a terapia genética ou molecular, procedimento que lida com o material genético das células, vem sendo testada, mas nenhum desses tratamentos tem evidência estatística comprovada de superioridade em relação a outros.

“Algumas terapias ainda são experimentais”, indica Miyahara. Mas ele lembra que há eficácia de outras abordagens, considerando que para fases iniciais há um leque maior de opções. “A descompressão é um dos tratamentos mais antigos e pode ser combinada com outras técnicas para obter melhores resultados”, continua. Esse procedimento pode ser associado ao enxerto ósseo, que utiliza material ósseo retirado do próprio paciente (enxertia óssea autóloga) ou material sintético, a fim de promover o alívio dos sintomas e uma melhora na circulação sanguínea local com a diminuição da pressão intraóssea. Em estágios avançados, a prótese total do quadril é a opção mais utilizada e resolutiva.

Tratamento individualizado

Conforme o médico, a osteonecrose é um assunto bem estudado e muito debatido nos congressos da ortopedia. “O objetivo do artigo foi oferecer para ortopedistas gerais, que é um público amplo, e também para subespecialistas em quadris, uma revisão clara dos casos e tratamentos, incluindo alguns mais recentes, e servir como orientação para esses profissionais”, explica. Devido às diferentes apresentações da doença, Miyahara considera de suma importância uma avaliação médica detalhada com investigação laboratorial minuciosa. Obter o diagnóstico correto é fundamental para otimizar o tratamento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Ele observa que o tratamento deve ser sempre baseado nos sintomas, buscando a melhora da dor e a prevenção da artrose, com a degeneração da articulação. Isso demanda uma individualização do paciente por parte da equipe médica, o que pode ser um desafio de realizar no Sistema Único de Saúde. “Um dos grandes problemas no sistema público de saúde é o grande volume de pacientes [para a quantidade de profissionais], o que às vezes atrasa o diagnóstico e o atendimento. Não conseguimos individualizar muito o paciente. Mesmo depois de feito o diagnóstico de necrose, pode demorar para ele chegar a um especialista”, contextualiza Miyahara.

Rapidez no diagnóstico da osteonecrose e individualização do tratamento podem ser um desafio para o Sistema Único de Saúde – Foto: rawpixel.com/Freepik

Ele alerta que os pacientes normalmente estão na faixa de 40, 50 anos, e devem ser buscadas medidas eficazes para assegurar melhoria na vida deles. Além da atenção rigorosa dos profissionais para individualizar o atendimento, os materiais disponíveis para os cuidados precisam ser de alta qualidade para haver eficácia, o que é outro desafio. “A qualidade da prótese influencia bastante nos resultados”, enfatiza.

Para encontrar soluções em comum, planos iniciais para criar um centro de necrose estão em debate nos congressos de ortopedia em São Paulo, de acordo com o médico. “[O centro] poderia dar um pouco mais de visibilidade e, consequentemente, disponibilizar pesquisas e avanços nos tratamentos. Um horizonte bacana seria unir centros grandes como Hospital das Clínicas, Santa Casa, Escola Paulista e promover estudos multicêntricos para entender como melhorar a qualidade de vida desses pacientes. A necrose é uma doença bem debilitante, tanto em fases inicias quanto tardias”, conclui.

O artigo intitulado Osteonecrose da cabeça femoral: Artigo de atualização pode ser acessado clicando aqui.

Mais informações: helder_miyahara@hotmail.com, com Helder Miyahara

*Estagiário sob orientação de Luiza Caires

**Estagiário sob orientação de Moisés Dorado

FONTE: Jornal da USP

Laser de baixa intensidade melhora dor e qualidade de vida em pessoas com osteoartrite no joelho

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Um estudo clínico da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) mostrou que a fotobiomodulação laser de baixa intensidade pode trazer benefícios importantes para pessoas com osteoartrite no joelho, popularmente conhecida como “artrose”. Os resultados foram publicados em artigo na revista científica Lasers in Medical Science – com autoria professor Thiago dos Santos Maciel da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) e da professora Amélia Pasqual Marques, da FMUSP, e outros colaboradores.

A pesquisa, realizada durante o pós-doutorado de Thiago Maciel no Programa de Ciências da Reabilitação FMUSP, acompanhou 65 voluntários, homens e mulheres entre 50 e 74 anos, diagnosticados com osteoartrite nos joelhos. Eles foram divididos em três grupos: um recebeu o tratamento com laser (fotobiomodulação), outro recebeu placebo (aparelho desligado) e o terceiro, apenas acompanhamento clínico. O tratamento foi aplicado três vezes por semana, durante 10 semanas, em nove pontos específicos na região do joelho

Os resultados mostraram que quem recebeu o tratamento com a luz laser apresentou redução significativa da dor, melhora da mobilidade e da capacidade de realizar as atividades do dia a dia, além de melhora na qualidade de vida. Essas melhorias foram medidas por questionários específicos e por testes funcionais que avaliaram desde a intensidade da dor até a capacidade de caminhar e levantar-se de uma cadeira.

Possíveis mecanismos

Segundo Thiago dos Santos Maciel, o laser atua em nível celular, aumentando a produção de energia nas células e reduzindo processos inflamatórios. “Com isso, conseguimos observar diminuição da rigidez, melhora da função e redução da dor, sem os efeitos colaterais comuns de medicamentos usados nesses casos”, explica.

Os mecanismos para os resultados observados podem estar associados aos efeitos fisiológicos específicos do laser no comprimento de onda utilizado (790 nm) em tecidos articulares, levando a uma série de reações que aumenta a produção de ATP, o combustível energético da célula.

A maior produção de energia celular, por sua vez, pode desencadear uma cascata de eventos, incluindo a modulação de espécies reativas de oxigênio (os chamados radicais livres, danosos às células), a ativação da transcrição de proteínas e expressão de genes, a redução de mediadores inflamatórios e da atividade enzimas que degradam a matriz cartilaginosa, bem como aumentar a síntese de proteoglicanos (moléculas que atuam na hidratação, lubrificação, e sustentação de tecidos) e de colágeno tipo II, contribuindo para os efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e regenerativos observados.

Além disso, afirmam os autores do artigo, a fotobiomodulação promove a proliferação e diferenciação de células de cartilagem, estimula a formação controlada de vasos sanguíneos e modula a sinalização da dor, o que pode explicar as melhorias na qualidade de vida e nas atividades diárias relatadas pelos pacientes do estudo.

Sobre a osteoartrite do joelho

A osteoartrite de joelho é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo, afetando milhões de pessoas e sendo uma das principais causas de dor e limitação física em idosos. Segundo os autores, ela se caracteriza pela dor, rigidez, mobilidade reduzida e incapacidade funcional, e pode ser classificada como primária (idiopática), relacionada ao envelhecimento natural e ao desgaste mecânico, ou secundária, associada a trauma prévio, lesões em ligamentos ou meniscos, distúrbios metabólicos ou deformidades estruturais no joelho.

“Do ponto de vista fisiológico, a osteoartrite do joelho envolve degeneração progressiva da cartilagem, remodelação do osso subcondral, formação de osteófitos [conhecidos como “bicos de papagaio”] e inflamação sinovial. Essas alterações fisiopatológicas modificam o ambiente biomecânico e bioquímico da articulação, reduzindo a eficiência artrocinemática e contribuindo para a dor e disfunção articular”, explicam. Entre os fatores de risco estão idade avançada, sexo feminino, obesidade, lesões articulares prévias, fraqueza muscular e predisposição genética.

O tratamento conservador (sem intervenção cirúrgica) visa aliviar os sintomas, melhorar a função e adiar intervenções como a artroplastia total do joelho, com a substituição da articulação por uma prótese. Há maior nível de evidências científicas para os exercícios supervisionados e a educação sobre dor; seguidos do treinamento neuromuscular e de outras intervenções, como terapia manual. Assim, “a terapia com laser de baixa intensidade surge como uma alternativa promissora e segura para melhorar a qualidade de vida de quem sofre com osteoartrite no joelho”, conclui Thiago Maciel.

Mais informações: e-mail pasqual@usp.br, com Amélia Pasqual Marques, ou thiagomaciel@ufam.edu.br, com Thiago Maciel

*Texto com informações do professor Thiago dos Santos Maciel e do artigo científico

FONTE: Jornal da USP

Mecanismo de regeneração de nervos é chave para novas terapias contra lesões

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Quando nervos são lesionados, células do sistema imunológico chamadas macrófagos são rapidamente recrutadas para o local. Mas o que transforma essas células em “enfermeiras” especializadas dos nervos, capazes de promover sua regeneração? A resposta está no sofisticado diálogo entre neurônios e macrófagos, revelada por estudo internacional com participação de pesquisadores da USP, publicado em artigo na revista científica Immunity.

O trabalho desvendou como os neurônios sensoriais utilizam a molécula fator de crescimento transformante-beta (TGF-β) para especializar macrófagos, transformando-os em células essenciais para a regeneração nervosa, funcionando como uma espécie de “código postal molecular”. A pesquisa, liderada por Julia Kolter, da Universidade de Freiburg (Alemanha), contou com participação da pesquisadora brasileira Conceição Elidianne Aníbal Silva e do professor Thiago Mattar Cunha, do Centro de Pesquisa em Doenças Inflamatórias (CRID) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP.

A descoberta é relevante porque cerca de 2% a 3% da população mundial sofre com neuropatias, que causam dor, fraqueza e perda de sensibilidade. Macrófagos são células do sistema imunológico que comem patógenos e células mortas, mas também têm papéis importantes na reparação de tecidos e manutenção da saúde dos órgãos. O fator de crescimento transformante-beta é uma molécula sinalizadora com múltiplas funções, incluindo controle de inflamação, cicatrização e diferenciação celular. É secretada em forma inativa e só exerce seus efeitos após ser ativada localmente.

Os pesquisadores identificaram uma população específica de macrófagos (sNAMs) que vivem associados aos nervos sensoriais da pele, células nervosas que detectam estímulos como toque, temperatura e dor, transmitindo essas informações ao sistema nervoso central. Com origem embrionária, os sNAMs patrulham os nervos e são fundamentais para sua regeneração. Quando há lesão nervosa, macrófagos do sangue são rapidamente recrutados e, ao entrarem em contato físico com os nervos, transformam-se em sNAMs funcionalmente idênticos aos residentes.

Comunicação para a regeneração

O fator de crescimento transformante-beta age como um “código postal molecular”, direcionando macrófagos especificamente para os nervos. Essa molécula só é ativada quando há contato físico entre o macrófago e o neurônio. Em camundongos geneticamente modificados, quando sua sinalização foi bloqueada, os macrófagos desapareceram dos nervos e a regeneração ficou severamente prejudicada.

A comunicação não é unidirecional. Os neurônios secretam neuropeptídeos como o CGRP, que ajudam a moldar as características dos macrófagos. Os pesquisadores identificaram ainda que a integrina β5, proteína expressa pelos macrófagos, contribui para a ativação local do fator de crescimento transformante-beta através da interação física com os nervos.

O mecanismo parece ser conservado entre camundongos e humanos. Utilizando células-tronco pluripotentes humanas, os pesquisadores recriaram em laboratório a mesma comunicação neurônio-macrófago. Análise de dados de pele humana confirmou a presença de macrófagos com assinatura molecular similar aos sNAMs de camundongos, representando cerca de 5% dos macrófagos dérmicos.

Um aspecto intrigante é que os sNAMs dependem continuamente de fator de crescimento transformante-beta para manter sua identidade. Quando ele é bloqueado em macrófagos de outros tecidos, eles continuam presentes, mas os sNAMs desaparecem rapidamente. A equipe está investigando se a manipulação dessa via poderia acelerar a regeneração nervosa ou proteger contra neuropatias em condições como diabetes.

O trabalho, que envolveu a colaboração de laboratórios da Alemanha, Reino Unido, Suíça e Brasil, contribui para o desenvolvimento da neuroimunologia, campo emergente que estuda as interações entre os sistemas nervoso e imunológico. O artigo Sensory neurons shape local macrophage identity via TGF-β signaling pode ser acessado aqui.

 

 

Em caso de lesão nervosa, macrófagos do sangue são rapidamente recrutados, transformando em células de defesa especializadas (sNAMs) ao entrar em contato com os nervos, com a mesma função dos sNAMs presentes no local – Imagem: extraída do artigo

*Difusão Científica CRID, adaptado por Júlio Bernardes

**Estagiário sob orientação de Moisés Dorado

FONTE: Jornal da USP